Кто вы? Все нашли?

Протеинурия у взрослых: диагностический подход

Протеинурия у взрослых: диагностический подход

10.04.2009

M. F. Carroll, M.D. and J. L. Temte, M.D., PH.D.  

University of Wisconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin 

Am Fam Physician 2000; 62:1333–40

 

Перевод к.б.н. Куриляк О.А. 

 

 

По данным популяционных исследований, при анализе мочи диагностическими полосками, у 17% пациентов выявляется протеинурия [1]. Однако тяжелая патология мочевых путей подтверждается лишь не более чем у 2% пациентов, в моче которых диагностическими полосками обнаруживается белок [2]. Причиной развития протеинурии является целый ряд заболеваний, которые могут заканчиваться как благополучным, так и летальным исходом. К диагностике протеинурии надо подходить очень ответственно, так как диагноз влияет на психологическое состояние пациента, его карьеру и условия страхования.

 

Определение протеинурии

 24 столетия тому назад Гиппократ указал на связь между «пузырьками на поверхности мочи» и заболеваниями почек [3,4]. В наше время под протеинурией понимают выделение белка с мочой в количестве более 150 мг/сут. Содержание белка в моче у здоровых лиц значительно варьирует и при определенных обстоятельствах увеличивается до уровня, который соответствует протеинурии. В большинстве случаев, когда при исследовании мочи диагностические полоски (например, Albustix, Multistix) дают положительную реакцию на белок, речь идет о доброкачественной протеинурии, которая не связана с увеличением заболеваемости или смертности (табл. 1).

 

Таблица 1. Распространенные причины развития доброкачественной протеинурии

Обезвоживание
Воспалительные процессы
Эмоциональный стресс
Физическая нагрузка
Лихорадка
Большинство острых заболеваний
Перегревание
Ортостатическая (постуральная) протеинурия
 

Примерно 20% общего количества белка, который выделяется почками в физиологических условиях, приходится на долю низкомолекулярных белков, таких как иммуноглобулины (молекулярная масса около 20 000 дальтон), 40% представлены высокомолекулярным альбумином (около 65 000 дальтон) и 40% составляют мукопротеины Тамм-Хорсфалла, секретируемые дистальными канальцами. 

 

Механизмы развития протеинурии

 В физиологических условиях барьеры для фильтрующихся белков находятся в клубочках, которые состоят из специфических капилляров, проницаемых для жидкости и низкомолекулярных растворенных веществ, но эффективно препятствующих фильтрации плазматических белков. Прилегающая базальная мембрана и эпителиальные клетки (подоциты) покрыты отрицательно заряженными гепарансульфат‑протеогликанами [5].

 

 Количество белков, профильтровавшихся в канальцевую жидкость, обратно пропорционально молекулярной массе и величине отрицательного заряда молекул. Белки с молекулярной массой менее 20 000 дальтон легко проходят через стенку клубочковых капилляров [6]. Напротив, в физиологических условиях ограничена фильтрация альбумина, который имеет молекулярную массу 65 000 дальтон и отрицательный заряд. Белки с меньшей молекулярной массой реабсорбируются главным образом в проксимальных канальцах, и лишь в незначительном количестве выделяются с мочой.

 

Различают три патофизиологических механизма развития протеинурии: клубочковый, канальцевый и преренальный (протеинурия переполнения, которая возникает при избыточном содержании белка в плазме) (табл. 2) [7].

 

Таблица 2. Классификация протеинурии
Тип
Патофизиологические характеристики
Причины
Клубочковая
Увеличение проницаемости клубочковых капилляров для белков
Первичная или вторичная гломерулопатия
Канальцевая
Уменьшение канальцевой реабсорбции белков из клубочкового фильтрата
Патология канальцев или интерстициальной ткани
Преренальная
Увеличенная продукция низкомолекулярных белков
Моноклональные гаммапатии, лейкозы
Адаптировано: AbueloJG. Proteinuria: Diagnostic principles and procedures. Ann Intern Med 1983; 98:186–91.
 
 Самая распространенная причина развития патологической протеинурии - поражение клубочков [8]. При патологии клубочкового аппарата увеличивается проницаемость клубочковой базальной мембраны, что приводит к потерям иммуноглобулинов и альбумина с мочой [7]. Нарушение функции клубочков сопровождается выделением большого количества белка. Экскреция белка с мочой в количестве, превышающем 2 г/сут, обычно служит признаком заболевания почек, которое протекает с поражением клубочкового аппарата (табл. 3) [9].
 
Таблица 3. Классификацияпричин развития протеинурии с учетом количества белка, выделяемого с мочой
Суточная экскреция белка
Причина
0,15 – 2,0 г
Гломерулопатия легкой степени
Канальцевая протеинурия
Преренальная протеинурия
2,0 – 4,0 г
Как правило, гломерулопатия
> 4,0 г
Всегда гломерулопатия
Адаптировано: McConnellKR, Bia MJ. Evaluation of proteinuria: an approach for the internist. Resident Staff Phys 1994; 40:41–8.
 

Канальцевая протеинурия встречается при тубуло‑интерстициальной патологии, когда в проксимальных канальцах нарушена реабсорбция низкомолекулярных белков (составляющих часть физиологического клубочкового ультрафильтрата). При заболеваниях канальцев белок с мочой обычно выделяется в количестве менее 2 г/сут. Патология канальцев включает нефросклероз при гипертонической болезни, а также тубуло‑интерстициальную нефропатию, которая опосредована приемом нестероидных противовоспалительных средств.

 

У пациентов с преренальной протеинурией, сопровождающейся высокой концентрацией низкомолекулярных белков в плазме, подавлена способность проксимальных канальцев реабсорбировать профильтрованные белки. В большинстве случаев причина развития гиперпротеинемии — избыточная продукция моноклонального белка при множественной миеломе. Легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс‑Джонса) при электрофорезе мочевых белков формируют моноклональный пик [10]. В табл. 4 [11] представлена классификация протеинурии, которая учитывает патофизиологические механизмы развития протеинурии.

 

 
Таблица 4. Классификация основныхпричин протеинурии, учитывающая механизмы развития этой патологии

Клубочковая протеинурия
  • Первичная гломерулонефропатия
  • Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков
  • Идиопатический мембранозный гломерулонефрит
  • Фокально‑сегментарный гломерулонефрит
  • Мембранопролиферативный гломерулонефрит
  • IgA‑нефропатия
  • Вторичная гломерулонефропатия
  • Сахарный диабет
  • Сосудистые нарушения при коллагенозах (например, волчаночный нефрит)
  • Амилоидоз
  • Преэклампсия
  • Инфекция (например, ВИЧ*, гепатиты В и С, заболевания, возникающие после перенесенной стрептококковой инфекции, сифилис, малярия и эндокардит)
  • Рак легких и желудочно‑кишечного тракта
  • Лимфома, хроническая реакция отторжения трансплантированной почки
  • Гломерулонефропатия, ассоциированная с приемом героина и нестероидных противовоспалительных средств
  • Препараты, содержащие:
  1. НПВС**
  2. золото
  3. - пеницилламин
  4. - литий
  5. - тяжелые металлы
Канальцевая протеинурия
  •  Нефросклероз при гипертензии
  • Тубуло‑интерстициальная патология при таких состояниях, как:
  • Мочекислая нефропатия
  • Интерстициальный нефрит
  • при острой аллергии
  • Синдром Фанкони
  • Интоксикация тяжелыми металлами
  • Серповидноклеточная анемия
  • Терапия нестероидными противовоспалительными средствами, антибиотикотерапия
Преренальная протеинурия
  • Гемоглобинурия
  • Миоглобинурия
  • Множественная миелома
  • Амилоидоз
  • Множественная миелома
  • Амилоидоз
 
 
*ВИЧ – вирус иммунодецита человека,
**НПВС – нестероидные противовопалительные средства
Адаптировано:GlassrockRJ. Proteinuria. In: Massry SJ, Glassrock RJ, eds. Textbook of nephrology. 3d ed. Baltimore: William & Wilkins, 1995:602.

 

Диагностика и количественная оценка протеинурии 

 В большинстве поликлиник и амбулаторий для полуколичественного определения белка в моче применяют диагностические полоски. Если моча не содержит белка, тестовая зона полоски сохраняет желтую окраску. Растворимые белки мочи взаимодействуют с красителем и буферными веществами, при этом тестовая зона окрашивается в зеленый цвет. При исследовании щелочной мочи (рН >7,5) ложноположительные результаты получают в следующих случаях: при погружении полоски в исследуемую мочу на длительное время; при анализе концентрированной мочи; при макрогематурии; при наличии в моче пенициллина, сульфаниламидов или толбутамида; при контаминации мочи гноем, спермой или влагалищным отделяемым. Ложноотрицательные результаты получают при анализе разбавленной мочи (относительная плотность менее  1,015) и в тех случаях, когда в состав белков мочи не входит альбумин, или когда белки мочи имеют небольшую молекулярную массу.

 

При уровне белка в моче ниже 100 мг/л реакция считается отрицательной. Если в моче определяются «следы» белка, концентрация белка варьирует от 100 до 200 мг/л. Затем результаты выражают в крестах от 1+ до 4+, в частности 1+ (300 мг/л), 2+ (1 000 мг/л), 3+ (3 000 мг/л), 4+ (10 000 мг/л). Эта реакция в большей мере чувствительна по отношению к альбумину и в меньшей мере — к глобулинам или глобулиновым фрагментам (тяжелым или легким цепям иммуноглобулинов, а также белкам Бенс‑Джонса) [12].
 

Диагностические полоски и качественные методы с использование сульфосалициловой кислоты позволяют лишь ориентировочно определить концентрацию белка в моче; результаты зависят от количества выделенной мочи. Поэтому между результатами, которые получают указанным методом, и точными количественными методами выявлена слабая корреляция [6].

 

У большинства пациентов с постоянной протеинурией определяют количество белка в суточной моче. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи для анализа не используют. Затем собирают все порции мочи, включая первую порцию мочи, которая выделяется на следующее утро (после сна). В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг/сут, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг/сут. У истощенных пациентов и пожилых креатинин выделяется в меньшем количестве.

 

Наряду с исследованием суточной мочи иногда определяют отношение «белок/креатинин» в произвольно собранном образце мочи; пациент находится на обычном режиме [13,14]. Корреляция между отношением «белок/креатинин» и количеством белка в суточной моче установлена при нескольких заболеваниях, включая сахарный диабет, преэклампсию и ревматические заболевания [15–17]. Отношение «белок/креатинин» — более точный лабораторный показатель, чем количество белка в суточной моче [18]. К счастью, отношение «белок/креатинин» примерно соответствует числу грамм белка, выделяемого с мочой за сутки. Таким образом, отношение менее 0,2 соответствует 0,2 г белка/сут и считается нормальной величиной, отношение 3,5 соответствует 3,5 г белка/сут и рассматривается как признак протеинурии, степень которой соответствует протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом (протеинурии тяжелой степени).

 

Диагностическая оценка протеинурии 

 

Микроскопия мочевого осадка

 

Если при исследовании мочи диагностическим полосками находят протеинурию, проводят микроскопию мочевого осадка (рис. 1). В табл. 5 перечислены элементы организованного осадка, которые встречаются при тех или иных заболеваниях мочевых органов [6]. Дисморфные эритроциты, которые появляются при осмотических нарушениях в нефроне, — признак поражения клубочков. При макрогематурии, в отличие от микрогематурии, диагностические полоски дают положительную реакцию на белок.

 

Признаки инфекции, которые находят при микроскопии мочевого осадка, служат основанием для проведения антибиотикотерапии и последующего анализа мочи с помощью диагностических полосок. Если выявлены изменения мочи, характерные для основного заболевания почек, пациента направляют к нефрологу.

 

 
Транзиторная протеинурия
 
Если при микроскопии мочевого осадка получают сомнительные результаты, а содержание белка в моче варьирует от «следов» до 2+, в течение месяца не менее двух раз повторяют анализ утренней мочи. С этой целью используют диагностические полоски. Если степень протеинурии соответствует 3+ или 4+, для определения белка, выделяемого с мочой, используют количественный метод. Если при повторных исследованиях мочи диагностическими полосками белок не найден, не исключено, что протеинурия у пациента имеет преходящий характер. Это состояние не связано с увеличенной заболеваемостью или смертностью, поэтому нет необходимости проводить динамическое наблюдение.

 

Таблица 5. Интерпретация результатов микроскопии мочевого осадка

Результаты микроскопии
Патологический процесс
Цилиндры из жировых капель, свободно лежащие жировые капли или овальные жировые тельца
Протеинурия, степень которой соответствует таковой при нефротическом синдроме (> 3,5 г/сут)
Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры с бактериями
Инфекции мочевых путей
Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры без бактерий
Заболевания почек с преимущественным поражением интерстиция
Эритроциты обычной формы
Вероятный признак заболевания нижних мочевых путей
Дисморфные эритроциты
Вероятный признак заболевания верхних мочевых путей
Эритроцитарные цилиндры
Патология клубочкового аппарата почек
Восковидные, зернистые или эпителиальные цилиндры
Далеко зашедшие хронические заболевания почек
Эозинофилы*
Вероятный признак индуцированного лекарствами острого интерстициального нефрита
Гиалиновые цилиндры
Не являются признаком заболевания почек. В моче находят при обезвоживании и терапии мочегонными препаратами
*Выявляются при окраске по Райту
Адаптировано: LarsonTS. Evaluationofproteinuria. MayoClinProc 1994; 69:1154–8.

 

Постоянная протеинурия

 
Если установлен диагноз постоянной протеинурии, собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование, чтобы исключить системные заболевания, при которых почки вовлекаются в патологический процесс (табл. 4) [11]. Выясняют, принимал ли пациент лекарственные препараты.
 
В произвольно собранной пробе мочи определяют отношение «белок/креатинин». Если у пациента с установленным диагнозом (например, сахарный диабет или декомпенсированная сердечная недостаточность) клиренс креатинина находится в пределах нормы, лечат основное заболевание и тщательно контролируют протеинурию и функцию почек (клубочковую фильтрацию). Пациенту с умеренной или тяжелой протеинурией и сниженной клубочковой фильтрацией, или неясной причиной развития протеинурии, после консультации нефролога назначают дополнительные исследования. В табл. 6 перечислены основные исследования, которые проводят больному с выраженной протеинурией [19].

 

Примечание: клиренс креатининарассчитывают по формуле Cockcroft‑Gault:

 
 
                                                 (140 – возраст) x масса тела (кг)
Клиренс креатинина = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
                                                 Креатинин сыворотки (мг/дл) x 72
 
При исследовании клиренса креатинина у женщин полученный результат умножают на 0,85. При выраженном асците или ожирении для расчета используют идеальную массу тела [6].
 

 

Нефротический синдром

 
Нефротический синдром и протеинурия, степень которой соответствует таковой при нефротическом синдроме, — признаки патологии клубочкового аппарата почек. Диагностические критерии нефротического синдрома: тяжелая протеинурия или протеинурия, степень которой соответствует таковой при нефротическом синдроме, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия и липидурия. Патологический процесс представлен первичной или вторичной гломерулонефропатией, как указано в табл. 4 [11]. Распространенные вторичные причины — диабетическая нефропатия, амилоидоз и системная красная волчанка.
 
Таблица 6. Диагностические исследования при протеинурии

Исследования
Интерпретация полученных результатов
Противоядерные антитела
Содержание увеличено при системной красной волчанке
Титр антистрептолизина О
Повышен после стрептококкового гломерулонефрита
Компоненты комплемента С3 и С4
Уровень снижен при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата
Скорость оседания эритроцитов
Нормальные величины помогают исключить воспалительные и инфекционные заболевания
Уровень глюкозы в крови натощак
Повышен при сахарном диабете
Гемоглобин, гематокрит, или оба показателя
Уровень снижен у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при которой нарушается гемопоэз
ВИЧ, реакция Вассермана, и иммунологические исследования при гепатитах
ВИЧ, гепатиты В и С, и сифилис ассоци-ированы с клубочковой протеинурией
Содержание альбумина и липидов в сыворотке
При нефротическом синдроме снижена концентрация альбумина и повышен уровень холестерина
Содержание электролитов в сыворотке (Na+, K+, Cl, HCO3, Ca++, PO4– –)
Определяют при обследовании пациентов с любыми осложнениями, которые являются следствием заболевания почек
Электрофорез белков сыворотки и мочи
Патологические результаты при множественной миеломе
Содержание мочевой кислоты в сыворотке
Повышенный уровень мочевой кислоты, как и наличие камней в мочевых органах, приводят к тубуло‑интерстициальным поражениям
Ультразвуковое исследование почек
Помогает выявить изменения почечной
структуры
Рентгенография грудной клетки
Способствует диагностике системных заболеваний (например, саркоидоз)
Адаптировано: KrauseES. Proteinuria. In: BakerLR, BurtonJR, Zieve PD, eds. Principlesofambulatorymedicine. 5thed. Baltimore: William & Wilkins, 1999:546.

 

 

Ортостатическая протеинурия

 

У пациентов моложе 30 лет с протеинурией менее 2 г/сут и нормальным клиренсом креатинина исключают ортостатическую, или постуральную, протеинурию. Это доброкачественное состояние встречается у 3–5% лиц в подростковом и юношеском возрасте. У этих пациентов в положении стоя белок выделяется в увеличенном количестве, но в положении лежа количество белка в моче остается в нормальных пределах. Для того чтобы диагностировать ортостатическую протеинурию, проводят сравнительный анализ обеих проб. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи не исследуют. Мочу собирают днем, в течение 16 ч, при этом пациент находится на обычном режиме. Мочу заканчивают собирать вечером, перед сном. Вторую пробу мочи, за 8 ч, собирают утром.

 

В типичных случаях в первой пробе мочи содержание белка увеличено, тогда как в утренней моче, собранной после сна, концентрация белка не отличается от нормы. У пациентов с патологией клубочкового аппарата почек экскреция белка уменьшена в положении стоя, но не нормализуется (менее 50 мг за 8 ч) в положении лежа, как это отмечается при ортостатической протеинурии.

 

Ортостатическая протеинурия — доброкачественное состояние. По данным динамических наблюдений, почечная функция остается в нормальных пределах в течение 20–50 лет [20,21]. У этих пациентов ежегодно измеряют артериальное давление и проводят общий клинический анализ мочи.

 

 

Изолированная протеинурия

 
Диагноз изолированной протеинурии устанавливают в том случае, если у пациента с повышенной концентрацией белка в моче артериальное давление находится в пределах нормы, нет признаков системного заболевания, почечная функция не нарушена, и при микроскопическом исследовании мочевого осадка патологии не найдено. Обычно белок выделяется в количестве менее 2 г/сут. Риск развития почечной недостаточности у этих пациентов через 10 лет составляет 20%. Поэтому у этих пациентов каждые 6 мес измеряют артериальное давление, исследуют мочу и определяют клиренс креатинина [7]. Изолированная протеинурия, при которой белок выделяется в количестве более 2 г/сут, встречается редко и обычно является признаком гломерулонефрита [7]. Этим пациентам назначают дополнительные исследования, а также консультацию нефролога.
           
Заключение
           
Клиническое значение протеинурии варьирует в широких пределах. Системный подход к пациенту, у которого в моче увеличено содержание белка, позволяет клиницисту дифференцировать доброкачественные и патологические процессы, которые являются причиной развития протеинурии. Диагностический алгоритм, включающий определение отношения «белок/креатинин», способствует установлению точного и объективного диагноза. Пациентов с неустановленной причиной развития протеинурии после диагностического исследования направляют к нефрологу. Кроме того, протеинурия более 2 г/сут служит вероятным признаком патологии клубочков почек; таким пациентам требуется консультация нефролога.
 
Литература
  1. Pegg JF, Reinhardt RW, O'Brien JM. Proteinuria in adolescent sports physical examinations. J Fam Pract 1986;22:80-1.
  2. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders: I. hematuria and proteinuria. JAMA 1989;262:1214-9.
  3. Beetham R, Cattell WR. Proteinuria: pathophysiology, significance and recommendation for measurement in clinical practice. Ann Clin Biochem 1993;30(pt 5):425-34.
  4. Adams F. The genuine works of Hippocrates. Vol 2. London: Sydenham Society, 1849:766.
  5. Kanwar YS. Biophysiology of glomerular filtration and proteinuria. Lab Invest 1984;51:7-21.
  6. Larson TS. Evaluation of proteinuria. Mayo Clin Proc 1994;69:1154-8.
  7. Abuelo JG. Proteinuria: diagnostic principles and procedures. Ann Intern Med 1983;98:186-91.
  8. Stone RA. Office evaluation of the patient with proteinuria. Postgrad Med 1989;86(5):241-4.
  9. McConnell KR, Bia MJ. The evaluation of proteinuria: an approach for the internist. Res Staff Physician January 1994:41-8.
  10. Longo DL. Plasma cell disorders. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, eds. Harrison's Principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:712-8.
  11. Glassrock RJ. Proteinuria. In: Massry SJ, Glassrock RJ, eds. Textbook of nephrology. 3d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:602.
  12. Laffeyette RA, Perrone RD, Levey AS. Laboratory evaluation of renal function. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. Boston, Mass: Little Brown, 1996:339.
  13. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;309:1543-6.
  14. Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, Klahr S. Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med 1987;147:943-4.
  15. Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, Pohl MA, Bain RP, Lewis EJ. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy: the Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995;26:904-9.
  16. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Improved methods of assessing proteinuria in hypertensive pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1159-64.
  17. Ralston SH, Caine N, Richards I, O'Reilly D, Sturrock RD, Capell HA. Screening for proteinuria in a rheumatology clinic: comparison of dipstick testing, 24-hour urine quantitative protein, and protein/creatinine ratios in random urine samples. Ann Rheum Dis 1988;47:759-63.
  18. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24-hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998;316:504-9.
  19. Krause ES. Proteinuria. In: Barker LR, Burton JR, Zieve PD, eds. Principles of ambulatory medicine. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:546.
  20. Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr, Collins NF, Lordon RE, Robinson RR. Fixed and reproducible orthostatic proteinuria: results of a 20-year follow-up study. Ann Intern Med 1982;97:516-9.
  21. Rytand DA, Spreiter S. Prognosis in postural (orthostatic) proteinuria: forty to fifty-year follow-up of six patients after diagnosis by Thomas Addis. N Engl J Med 1981;305:618-21. 
назад
Новости и статьи по теме