Кто вы? Все нашли?

Рекомендации Международной ассоциации нефрологов (NKF K/DOQI )по Хроническим Заболеваниям Почек: Оценка, Классификация и Стратификация

Рекомендации Международной ассоциации нефрологов (NKF K/DOQI )по Хроническим Заболеваниям Почек: Оценка, Классификация и Стратификация

18.10.2012

ЧАСТЬ 5.  ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ ПРИ  КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК
ПОЛОЖЕНИЕ 5. ОЦЕНКА ПРОТЕИНУРИИ

В норме в мочу экскретируется очень малое количество белка. Постоянно повышенная экскреция белка обычно является маркером почечного повреждения. Экскреция определенных типов белка, таких как альбумин или низкомолекулярные глобулины, зависит от типа имеющегося заболевания почек. Увеличенная экскреция альбумина является чувствительным маркером хронического заболевания почек при диабете, гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии. Повышенная экскреция низкомолекулярных глобулинов является чувствительным маркером тубуло-интерстициального заболевания. В настоящем Положении термин “протеинурия” относится к  повышенной экскреции с мочой альбумина, других специфических белков или общего белка; “альбуминурия” относится к повышению экскреции с мочой именно альбумина. “Микроальбуминурия” отражает экскрецию альбумина, превышающую нормальные значения, но не выявляемую тестами на общий белок. Рекомендации по выявлению и мониторингу протеинурии у взрослых и детей различаются из-за различий в распространенности и типах хронического заболевания почек.

Рекомендации для взрослых и детей

  • В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у детей и взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи
  • Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки как у взрослых, так и у детей
  • Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен
  • В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью мочевых полосок (urine dipsticks):
  1. Стандартные полоски приемлемы для выявления повышения общего белка в моче
  2. Альбуминовые полоски приемлемы для выявления альбуминурии.
  • У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует подтверждать протеинурию количественными методами (соотношение белок/креатинин или соотношение альбумин/креатинин) в течение 3 месяцев
  • Пациентов с двумя или более положительными количественными тестами, разделенными по времени от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую протеинурию, и проводить дальнейшее обследование и лечение, как установлено в Положении 2.
  • Мониторинг протеинурии у пациентов с хроническим заболеванием почек следует осуществлять количественными измерениями.

 Специфические рекомендации для взрослых

  •  При скрининге взрослых в группе повышенного риска хронического заболевания почек альбумин в произвольном образце мочи следует измерять:
  1. или альбуминовыми полосками;
  2. или по соотношению альбумин/креатинин.
  • При мониторинге протеинурии у взрослых с хроническим заболеванием почек соотношение  белок/креатинин в произвольных образцах мочи следует измерять, используя:
  1. соотношение альбумин/креатинин;
  2. соотношение общий белок/креатинин приемлемо, только если соотношение альбумин/креатинин высокое (>500 до 1000 мг/г).

    Специфические рекомендации для детей без сахарного диабета
  • При скрининге детей на наличие хронического заболевания почек общий белок мочи следует измерять в произвольном образце мочи, используя:
  1. стандартные мочевые полоски;
  2. соотношение общий белок/креатинин.
  • Ортостатическую протеинурию следует исключать повторными измерениями в первом утреннем образце мочи, если первоначально протеинурия была выявлена в случайном образце
  • При мониторировании протеинурии у детей с хроническим заболеванием почек соотношение общий белок/креатинин следует измерять в произвольном образце мочи

Специфические рекомендации для детей с сахарным диабетом

  • Скрининг и мониторинг детей в постпубертатном периоде с продолжительностью диабета более пяти лет следует проводить в соответствии с рекомендациями для взрослых
  • Скрининг и мониторинг у остальных детей с диабетом следует проводить в соответствии с рекомендациями для детей без диабета

    Исходные положения

Экскреция белка с мочой является чувствительным маркером для многих типов заболевания почек, начиная с ранних и заканчивая поздними стадиями. Уместен вопрос относительно скрининга протеинурии: способно ли раннее выявление заболевания почек на основе этих отклонений привести к более своевременному началу терапии и замедлить течение заболевания? Ответом является “да”—по меньшей мере, для некоторых заболеваний. Например, при диабетической нефропатии раннее выявление альбуминурии позволяет проводить эффективную терапию на ранней стадии заболевания. Американская Диабетическая Ассоциация и проект NKF-PARADE дали рекомендации по оценке протеинурии для выявления хронического заболевания почек. Эти рекомендации в отношении методов оценки протеинурии во многом согласуются. Целью настоящего Положения является обзор обоснований для методов оценки протеинурии и ответ на вопрос, является ли выявление и мониторинг протеинурии по нефиксированной по времени [untimed]  ("случайной" [“spot”]) пробе мочи таким же точным, как и по образцам мочи, собранным за определенное время (за ночь или за 24 часа). Алгоритм скрининга и оценки протеинурии у здоровых лиц без симптоматики и  у пациентов, находящихся под повышенным риском развития хронического заболевания почек, который изложен в рекомендациях NKF-PARADE, представлен в Части 9.

Обоснование

"Золотой" стандарт

Важно рассмотреть время сбора образцов мочи и методы определения белков в моче. Хотя основные концепции в отношении измерения и интерпретации экскреции белков с мочой мало изменились за последние несколько десятилетий, клиницистам сейчас необходимо решить, требуются ли простые качественные или более сложные количественные тесты, и следует ли измерять альбумин или общее содержание белка. В клинической практике большинство скрининговых методов используют коммерчески доступные тест-полоски, при помощи которых измеряется общий белок или альбумин. Эти полоски, которые, конечно же, просты в использовании, обычно обладают высокой специфичностью, то есть, дают мало ложноположительных результатов, предоставляя практические преимущества для клинициста. Однако, они обладают низкой чувствительностью, то есть, могут не выявить некоторые формы заболевания почек в ранние стадии, когда уровень протеинурии ниже чувствительности метода.

Сбор мочи за определенное время в сравнении с нефиксированным по времени [untimed]  ("случайными" [“spot”]) пробами мочи. При положительных результатах скрининг-тестов измерение экскреции белка за 24 часа долгое время считалось “золотым стандартом” для количественной оценки протеинурии. Однако в последние годы некоторые исследования показали, что измерение экскреции белка следует выполнять в порции мочи, собранной за ночь. Обоснованием для измерения протеинурии в пробе мочи, собранной за ночь, а не за 24 часа, служит отсутствие постоянства при почасовом измерении протеинурии в течение дня. Это непостоянство возникает из-за разного уровня физической активности в течение дня и, возможно, из-за других плохо документированных факторов. Наблюдаемая высокая вариабельность при измерениях у одного пациента делает очень трудными сравнения в динамике, несмотря на многочисленные измерения. Эта проблема особенно трудна у пациентов с ортостатической протеинурией, которые могут экскретировать более 1 грамма белка в часы, когда они ходят, и менее 100 мг во время сна. Действительно, оценка постуральной (ортостатической) протеинурии требует сравнения результатов измерения экскреции белка при ночном (“в положении лежа”) и дневном (“в вертикальном положении”) сборе мочи.

Альтернативным методом количественной оценки протеинурии является измерения отношения содержания белка или альбумина к содержанию креатинина в нефиксированном по времени “случайном” образце мочи. Использование этого отношения корректирует вариации в концентрации мочи из-за степени гидратации и дает более удобный метод оценки экскреции белка и альбумина, чем те, где используются собранные за определенное время образцы мочи. Вопросом, который рассматривается в этом разделе, является следующий: достигается ли это повышение уровня удобства без снижения уровня точности. Основываясь на обзоре доказательств,  собранных за три десятилетия, Рабочая Группа предполагает, что наступило время отказаться от традиционного "сбора мочи за определенное время", и предлагает использовать измерения в случайном образце мочи для сравнения концентраций белка и креатинина.

Общий белок в сравнении с альбумином. Определение экскреции белка с мочой можно выполнить несколькими различными методиками. В дополнение к стандартным методам измерения общего белка в настоящее время существуют многочисленные версии иммунных методик, способных выявить уровни альбумина, присутствующие у большинства здоровых людей. В целом, литература не дает значимой информации об относительных преимуществах измерения общего белка или альбумина для выявления или мониторинга почечного повреждения. Различные рекомендации для детей и взрослых отражают различия в распространенности специфических типов хронического заболевания почек.

Убедительность доказательств

ОБОСНОВАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Этот раздел описывает обоснования использования “случайных” проб мочи для оценки экскреции белков у лиц всех возрастов, время получения проб мочи и тестовые полоски для количественной оценки. Два последующих раздела представляют данные для взрослых и детей отдельно.

Обоснование использования “случайных” проб мочи

Сбор образца мочи за определенное время неудобен и может быть сопряжен с ошибками (R, O).  Двадцатичетырехчасовой сбор мочи может быть сопряжен со значимыми ошибками сбора, главным образом, из-за неточного соблюдения времени и пропущенных порций мочи, приводящих к "недосбору" или "избыточному сбору". Ограниченный по времени ночной сбор или короткий дневной сбор удобнее 24-часового, но также может быть связан с ошибками сбора. Кроме того, неполное опорожнение мочевого пузыря имеет относительно более важное значение при коротких периодах сбора пробы.

Концентрация белка в случайных пробах мочи является грубым показателем скорости экскреции белка, но на него также влияет степень гидратации (R, C). На концентрацию белка в моче влияет как скорость экскреции белка, так и объем мочи. Объем мочи зависит, главным образом, от состояния гидратации. Например, у пациента с величиной экскреции белка в 500 мг в день концентрация белка в моче может варьировать от 1 г/л (2+ на тест-полоске) при суточном диурезе в  500 мл до 200 мг/л (следы на тест-полоске) при суточном диурезе в 2500 мл. Несмотря на это, существует грубая корреляция между концентрацией белка в случайном образце мочи и величиной экскреции белка (Tables 53, 54, и 55).

Соотношения белок/креатинин и альбумин/креатинин в моче дают точную оценку экскреции белков и альбумина с мочой и не подвержены влиянию гидратации (R, C). Несколько исследований адресовано связи между общей экскрецией белка или альбумина и их отношению к концентрации креатинина у пациентов всех возрастов (Таблицы 56, 57, 58 и 59).

Поскольку белки мочи и альбумин хорошо растворимы в воде, они будут подвергаться схожему, если не идентичному разведению в моче. В принципе, если экскреция креатинина в мочу относительно постоянна в течение дня и близка у разных людей, отношение белка к креатинину в случайном образце мочи будет отражать экскрецию белка. Хотя экскреция  креатинина варьирует в зависимости от возраста, пола, расы и размеров тела, результаты данных исследований у взрослых и детей демонстрируют сильную корреляцию между этими параметрами.

Обоснование для времени сбора проб

Предпочтительна первая утренняя порция мочи, но приемлемы и случайные пробы мочи, если утренняя порция недоступна (R, O). Первая утренняя порция мочи предпочтительна, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка и требуется для выявления ортостатической протеинурии. У детей ортостатическую протеинурию следует исключить по первой утренней порции мочи, если первоначально протеинурия была выявлена в случайном образце мочи в течение дня. В других случаях для простоты и постоянства в сборе проб приемлем случайный образец мочи для расчета отношения белка или альбумина к креатинину, если первая утренняя порция мочи недоступна. Эта рекомендация согласуется с рекомендациями Американской Диабетической Ассоциации и проекта NKF PARADE которые рекомендуют первую утреннюю порцию мочи, но признают приемлемым случайный образец, если первая недоступна.

Таблица 60 сопоставляет преимущества и недостатки различных процедур сбора мочи для оценки почечной функции. Для всех процедур в лаборатории использовались идентичные методы. Различия в этих протоколах отражают баланс между простотой сбора и потребностью для расчета функции почек собирать мочу за определенный промежуток дня или ночи.

Обоснование для методов измерения

Скрининг на протеинурию с помощью тест-полосок приемлем. Подтверждение протеинурии следует проводить, используя количественные измерения (R, O). Стандартные тест-полоски выявляют общий белок при концентрации выше 100-200 мг/л (0,01-0,02%). Зона реагента содержит колориметрический индикатор pH, который меняет окраску, когда соединяется с отрицательно заряженными белками, включая альбумин и большинство глобулинов. Стандартные мочевые полоски нечувствительны к низким концентрациям альбумина, наблюдаемым у пациентов с микроальбуминурией. Кроме того, стандартные полоски также нечувствительны к положительно заряженным сывороточным белкам, таким как некоторые легкие цепи иммуноглобулинов.

Альбумин-специфические тест-полоски выявляют альбумин при концентрациях выше 30-40 мг/л и используются для выявления микроальбуминурии.

В согласии с рекомендациями АДА и NKF-PARADE Рабочая Группа рекомендует использование для скрининга стандартных или альбумин-специфических тест-полосок или отношения белок/креатинин или альбумин/креатинин. Скрининг с помощью тест-полосок на протеинурию или альбуминурию удовлетворителен для первого подхода к оценке заболевания почек; однако клиницистам следует знать о причинах ложноположительных и еще важнее - ложноотрицательных результатов (Таблица 61), и в обоих случаях настоятельно рекомендуются повторные анализы мочи с количественным измерением белка или альбумина и креатинина, если результаты могут не согласовываться с клиническими данными.

Особое внимание следует уделять ложноотрицательным результатам, которые могут отсрочить начало лечения на ранней стадии течения заболевания почек.

Мониторинг протеинурии у пациентов с хроническим заболеванием почек следует проводить, используя количественные измерения (O). Изменения протеинурии дает важную прогностическую информацию. Увеличение протеинурии связано с повышением риска потери почечной функции. Уменьшение протеинурии, спонтанное или после лечения, связано со снижением риска потери почечной функции. Количественные измерения дают более точную оценку изменений протеинурии.

Обоснование выбора типа белка: ВЗРОСЛЫЕ

У взрослых протеинурию следует оценивать по альбуминурии, поскольку:

 

  • Альбуминурия является более чувствительным маркером, чем общая экскреция белка при хроническом заболевании почек вследствие диабета, гипертензии и гломерулярных болезней (R).

 

У взрослых наиболее типичными типами хронического заболевания почек являются диабет, гипертензия и гломерулярные болезни. У пациентов с сахарным диабетом общепризнанным стандартным критерием в оценке почечного повреждения является альбумин. Для этого заболевания приняты одинаковые критерии для взрослых и детей. Предварительные данные предполагают, что повышенная экскреция альбумина является также маркером почечного повреждения при гипертензии. Протеинурия при гломерулярных болезнях обусловлена, главным образом, повышенной экскрецией альбумина. Поэтому Рабочая Группа сделала заключение, что именно альбумин следует измерять для выявления и мониторинга почечного повреждения у взрослых.

Интерпретация альбуминурии у реципиентов почечного трансплантата более сложна, чем у других пациентов с хроническим заболеванием почек. Во-первых, в зависимости от интервала времени после трансплантации собственные почки пациента могут экскретировать небольшие количества белка, которых может быть достаточно для положительного теста на альбумин. Во-вторых, главные причины повреждения почечного трансплантата, отторжение и токсичность иммуносупрессивных препаратов, не характеризуются протеинурией. Однако, диабетическая нефропатия является причиной ХПН у значительной доли реципиентов почечного трансплантата, и она может развиться в трансплантате. Более того, гипертензия типична после трансплантации и тесно связана с более быстрой потерей почечной функции у трансплантационных пациентов. Наконец, возвратное гломерулярное заболевание может развиться после трансплантации, что связано с повышенным риском потери трансплантата. Альбуминурия - лучший маркер почечного повреждения, чем общий белок в моче при диабете, гипертензии и гломерулярных заболеваниях. По этой причине Рабочая Группа рекомендует тестирование и мониторинг альбуминурии, а не протеинурии у реципиентов почечных трансплантатов, так же как и у пациентов при других причинах хронического заболевания почек.
Стоимость и технические сложности измерения альбумина могут превышать таковые при измерении общего белка. Приемлемо измерение отношения белок/креатинин как показателя протеинурии у взрослых, когда отношение альбумин/креатинин существенно повышено (например, >500 - 1000 мг/г). Однако надежных методов перевода отношения альбумин/креатинин в отношение белок/креатинин или наоборот не существует.

Обоснование для выбора типа белка: ДЕТИ БЕЗ ДИАБЕТА

У детей без диабета протеинурию предпочтительно оценивать по общему белку, поскольку:

  • Тест на общий белок выявляет альбумин, который обычно присутствует в больших количествах при гломерулярных болезнях у детей (R)
  • Тест на общий белок выявляет низкомолекулярные протеины, которые присутствуют при других типах хронического заболевания почек (негломерулярные заболевания) у детей (R).

Распространенность хронического почечного повреждения вследствие диабета и гипертензии значительно ниже у детей, чем у взрослых. Напротив, распространенность заболевания почек вследствие аномалий мочевого тракта и врожденных тубулярных нарушений намного выше у детей, чем у взрослых. Последние группы заболеваний характеризуются экскрецией белков низкого молекулярного веса, которые можно выявить тестами на общий белок, но не тестами на альбумин. Поэтому Рабочая Группа рекомендует для выявления и мониторинга почечного повреждения у большинства детей измерять общий белок в моче, исключением являются дети с сахарным диабетом.

Обоснование выбора типа белка: ДЕТИ С ДИАБЕТОМ

У детей в постпубертатном возрасте с длительностью диабета более 5 лет предпочтительно оценивать протеинурию по альбумину, поскольку:

  •  Альбуминурия является более чувствительным, чем общий белок маркером для хронического заболевания почек вследствие диабета (R).

У остальных детей с диабетом предпочтительно в качестве протеинурии оценивать общий белок, поскольку:

  • Тест на общий белок выявляет альбумин, который обычно присутствует в больших количествах при гломерулярных болезнях у детей (R).
  • Тест на общий белок выявляет низкомолекулярные протеины, которые присутствуют при других типах хронического заболевания почек (негломерулярные заболевания) у детей (R).

Риск диабетической нефропатии у детей выше в постпубертатном возрасте при длительности диабета более 5 лет, чем у остальных детей с диабетом. По этой причине Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует при скрининге на хроническое заболевание почек среди этих детей использовать те же алгоритмы, что и у взрослых. Остальные дети с диабетом проходят скрининг так же, как и остальные дети.

Ограничения

Главным ограничением в оценке протеинурии как маркера хронического заболевания почек является неправильная квалификация результатов у данного пациента вследствие вариабельности во времени уровня общего белка или альбумина, а также та степень, в которой условия в период теста могут скрывать истинный уровень протеинурии. Экскреция общего белка или альбумина с мочой сильно варьирует среди лиц с наличием или отсутствием заболевания почек. Большинство исследований демонстрируют стандартное отклонение в диапазоне от 40 до 50% от среднего. Кроме заболевания почек, примерами условий, воздействующих на экскрецию белков,  являются физическая активность, инфекция мочевого тракта, диета, менструации. Попытки обойти эти ловушки должны включать четкое определение событий, исключающее интерпретацию ненормальных результатов и требовать повторного исследования, если аномальные результаты получены. Некоторые авторы настаивают на неоднократном исследовании (до 5 проб) для получения надежного результата. Рабочая Группа не считает, что такой подход обоснован в большинстве случаев, однако видит необходимость повторить тест при аномальных результатах, особенно при низких уровнях белка или альбумина, и тщательно учитывать клинические условия при интерпретации результатов измерений белков в моче.

Ограничением данного Положения является использование коэффициентов корреляции вместо более детальной оценки точности и смещения при определении точности измерения отношения белок/креатинин в случайных пробах мочи в качестве меры оценки величины экскреции белка. В большинстве работ данные для характеристики точности и смещения были недоступны. Кроме того, для принятия клинических решений обычно нет необходимости в точном уровне протеинурии, за исключением разделения нормальных уровней от патологических. В большинстве обстоятельств достаточно "грубого" приближения для уровня протеинурии или для изменений с течением времени. Таким образом, Рабочая Группа заключает, что стабильно высокие коэффициенты корреляции являются достаточно сильными свидетельствами, чтобы подтвердить представленные здесь выводы.

Клиническое применение

Общие положения для взрослых и детей

Выявление персистирующей протеинурии или альбуминурии у пациентов всех возрастов имеет значение при установлении диагноза, прогноза и выбора терапии. Относительная простота, с которой выявляется и мониторируется протеинурия, позволяет клиницистам выделять пациентов с полностью бессимптомными формами прогрессирующего заболевания почек в ранние его стадии. Такие пациенты могут выиграть от последующих изменений в лечении, которые предупредят или предотвратят дополнительные почечные проблемы.

Протеинурия - ключевая находка в дифференциальном диагнозе хронического заболевания почек. Взаимоотношения между уровнем протеинурии и типом (диагнозом) хронического заболевания почек рассмотрены в Положение 6 и в Части 9.

Протеинурия - ключевая прогностическая находка при хроническом заболевании почек. Прогноз у пациентов с различными  заболеваниями почек часто коррелирует с уровнем и постоянством во времени протеинурии—даже при учете изменений других переменных. Это имеет очевидное терапевтическое значение для пациентов, относящихся к категории высокого риска, которая характеризуется тяжелой персистирующей протеинурией. Взаимосвязь между уровнем протеинурии и риском потери почечной функции рассмотрена далее в Положении 13.

Наконец, наиболее важное клиническое применение выявления пациентов с протеинурией - это потенциальный выигрыш от терапии. Многие линии доказательств в настоящее время указывают, что препараты, приводящие к снижению протеинурии, могут дать значимый долгосрочный положительный эффект для больных с хроническим заболеванием почек.

Специальные положения для детей

Оптимальная частота и время скрининга на протеинурию среди детей окончательно не определены. С одной стороны, правительства некоторых стран обязали проводить такой скрининг всем школьникам ежегодно. В Японии, например, это правило действует уже более 25 лет. Напротив, Американская Академия Педиатрии рекомендует такой скрининг только в двух случаях: при поступлении в школу и по достижении совершеннолетия. Некоторые авторы и это считают излишним и рекомендуют выполнить анализ первой утренней порции мочи при помощи тест-полоски однократно в возрасте поступления в школу у всех детей без симптомов.

Рекомендации для детей, представленные в этом разделе, согласуются с другими недавно выпущенными рекомендациями проекта Национального Почечного Фонда PARADE и Американской Диабетической Ассоциации (АДА). Следует, однако, отметить, что установки АДА привлекают внимание к тому факту, что у детей в препубертатном возрасте может развиваться болезнь малых сосудов и что “следует развивать клиническое мышление при индивидуализации этих рекомендаций”.

Вопросы внедрения

Внедрение положений из этого раздела столкнется, по меньшей мере, с двумя потенциальными препятствиями. Первое - это широко распространенное мнение, что только 24-часовой сбор мочи является точным методом измерения экскреции альбумина и белков. Это относится и к некоторым педиатрам, которые требуют сбора мочи за 24 часа у маленьких детей, несмотря на трудности выполнения этой процедуры.

Второй потенциальной проблемой является принятие измерения белков мочи, отнесенных к креатинину мочи. Этот подход был разработан для измерения отношения кальция к креатинину в моче, но многие врачи не знают о точности и валидности отношений белок/креатинин. Многие клинические лаборатории не могут давать ответ результата, отнесенного к креатинину. Требуется определенное обучение, чтобы внедрить этот подход.

Менее очевидный вопрос внедрения относится к переходу к измерению альбумина, а не общего белка в  пробах мочи. В некоторых небольших районах наборы для определения альбумина могут быть не настолько доступными, как наборы для определения общего белка. И в таких случаях использование случайных проб мочи и выражение результата как отношения белок/креатинин в моче более предпочтительно, чем 24-часовой сбор.

Рекомендации по исследованиям

Оценка новых подходов к исследованию отклонений в анализах мочи и крови, которые могут предшествовать и, возможно, предсказывать протеинурию/альбуминурию. Примеры включают в себя повышенные уровни ß2-микроглобулина и других канальцевых белков в моче пациентов с диабетом. Необходимо предпринять дополнительные усилия, чтобы идентифицировать компоненты, присутствующие в крови и/или в моче и с высокой специфичностью свидетельствующие о нормальной функции почек.

Полезно было бы провести проспективное исследование долгосрочной эффективности применения гипотензивных препаратов, уменьшающих экскрецию альбумина/белка при заболевания почек. Эти исследования должны включать лучшие процедуры для изучения эффективности поддержания почечной функции при далеко зашедшем заболевании почек и снижения частоты сердечно-сосудистой патологии у пациентов с заболеванием почек.

Полезно было бы также определить взаимоотношение между факторами, которые могут воздействовать на экскрецию альбумина/белка, а также повышать риск патологии малых сосудов (например, низкая толерантность к глюкозе/сахарный диабет, повышенное артериальное давление, повышенный уровень липидов, ожирение) и прогрессирования почечной недостаточности.

назад
Ещё новости