Коагулология:
22.03.2009
Если предстоит операция…
Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»
Гулидова О.В.
Опытные хирурги знают - даже при использовании хорошо отработанных технологий и тактики ведения операционного больного, врач не застрахован от чрезвычайных ситуаций. Особую опасность представляют операционные и послеоперационные гемостазиологические осложнения, которые проявляют себя в виде кровотечений или тромбозов.
Риск развития послеоперационных тромбоэмболий возрастает с увеличением возраста больных, видов, тяжести и продолжительности хирургических вмешательств, фоновым состоянием системы гемостаза (наличием наследственных или приобретенных тромбофилических состояний, сосудистых заболеваний и гемореологических нарушений), наличием заболеваний, создающих особенно высокое предрасположение к тромбозам – варикоза вен, гиперлипидемии и атеросклероза, диабетической ангиопатии, злокачественных новообразований (онкотромбозы) и др.
Особую группу факторов риска представляют наследственные и приобретенные (вторичные) тромбофилии, среди которых преобладают формы, характеризующиеся полиглобулией (высокий гематокритный показатель и уровень гемоглобина в крови), гипертромбоцитозы (более 450-500´109/л), синдромы спонтанной гиперагрегации тромбоцитов, аномалии факторов свертывания, особенно факторов V и II, делающих их резистентными к физиологическим антикоагулянтам, дефицит последних (антитромбина III, белков C и S) и компонентов системы фибринолиза, антифосфолипидный синдром.
Повышают риск развития тромбозов и некоторые медикаментозные воздействия - прием многих гормональных противозачаточных средств и ряда противоопухолевых препаратов, у отдельных больных – терапия гепарином (так называемая “гепариновая тромботическая тромбоцитопения”, ГТТ) и др.
Учет всех перечисленных факторов риска раздельно и в совокупности позволяет проводить своевременную направленную профилактику тромбоэмболий. К группам лиц с очень высоким риском таких тромбоэмболий, независимо от всех других факторов, относят больных, подвергающихся ортопедическим операциям на нижних конечностях, включая артропластику, оперируемых по поводу висцеральных форм рака, пациентов с любыми видами тромбофилий и с тромбозами вен нижних конечностей в анамнезе.
Риск артериальных тромбоэмболий особенно высок у больных с атеросклерозом, перенесших в прошлом НМК и инсульты, при высоком АД, пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмии, после комиссуротомии и имплантации искусственных клапанов сердца, а также при аневризмах магистральных артерий. Этот риск усугубляется некоторыми тромбофилиями, гипергомоцистеинемией, диабетом, облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. При ряде из этих видов патологии имеется высокая опасность развития как артериальных, так и венозных тромбоэмболий. В профилактике всех этих тромбозов и эмболий ведущую роль играют антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, а также средства, повышающие тромборезистентность эндотелия и улучшающие реологию крови, а в терапии уже образовавшихся тромбов – тромболитики в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами.
Исходя из вышесказанного, понятно, что успешность операции зависит от того на сколько точно установлен гемостатический статус организма, от подготовленности больного к оперативному вмешательству. Эффективность предоперационного обследования целиком определяется совместной координированной работой лечащего врача и врача клинико-диагностической лаборатории.
Смысл качественного предоперационного выполнения коагулограммы видится в определении не отдельных тенденций - снижения или повышения фибриногена, выявления гипер- или гипокоагуляционного сдвига, что само по себе недостаточно информативно, а диагностики на основе известных алгоритмов наиболее распространенных в клинике синдромов, отбор пациентов для составления группы риска развития послеоперационных тромбоэмболий, контроль за проведением антитромботической, антикоагулянтной терапии, выявлении риска развития кровотечений и т.д. Иными словами перед лабораторией стоит задача найти с помощью минимального числа тестов кратчайший путь к диагнозу, отказавшись от мало полезного однотипного обследования больных с разными видами патологии.
И так, первичное предоперационное обследование пациента включает в себя набор тестов, показывающих насколько вероятно развитие у обследуемого больного тромботического или геморрагического осложнения и какие профилактические меры или дополнительные исследования необходимы.
Определение риска кровотечения
|
ТЕСТ
|
НОРМА
|
ОТКЛОНЕНИЕ
|
|
Количество тромбоцитов в крови
|
(150 – 370)*109/л
|
<100*109/л - геморрагические проявления
|
|
Время кровотечения
|
5-8 мин
|
удлинено
|
|
АЧТВ (АПТВ)
|
25 – 35 с
|
удлинено
|
|
Протромбиновое время
|
11-15 с
|
удлинено
|
|
Фибриноген в плазме
|
2 - 4 г/л
|
снижен
|
Определение риска тромбоза
|
ТЕСТ
|
НОРМА
|
ОТКЛОНЕНИЕ
|
|
РФМК в плазме по орто-фенантролиновому тесту
|
3,0-4,0 мг%
|
более 10 мг%
|
|
Активность антитромбина III
|
80 – 120 %
|
<80% - высокий риск тромбоза
|
|
Протеин С
|
70 – 130 %
|
<70% - высокий риск тромбоза
|
|
Резистентность фактора Vа к протеину С
|
НО >0,8
|
<0,8 - высокий риск тромбоза
|
|
Наличие волчаночного антикоагулянта (Экспресс-люпус-тест)
|
0,7 – 1,19
|
1,2 –1,29 сомнительный результат
более 1,3 положительный результат
|
Грамотный врач диагностической лаборатории – это первый помощник хирурга. То, что не видно глазом, те процессы, которые еще не дали клинических признаков патологии, уже проявились в лабораторных тестах. Врач КДЛ не видит больного, но он может очень точно охарактеризовать его гемостатический статус. От лечащего врача здесь требуется правильно сформулировать задачу – цель обследования. Обязательно указать наличие геморрагических (носовых, маточных или др. кровотечений), и/или тромботических проявлений. Дать информацию о проводимом лечении, способном оказать влияние на параметры гемостаза, их дозировки и сроки последнего введения. Эта информация позволит правильно сделать заключение. В случае выявления отклонений от нормы в скрининговых тестах, принимается решение о профилактических предоперационных мероприятиях или о необходимости дополнительного лабораторного исследования для уточнения причины коагуляционных отклонений. Рассмотрим более подробно клиническую интерпретацию показателей основных тестов.
Определение количества тромбоцитов
При хирургических операциях, осложненных кровотечениями нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением агрегационных или других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени (см. табл. 1). В норме эти клетки живут в организме 7-10 дней. Уменьшение количества тромбоцитов может происходить в силу многих процессов.
Снижение образования тромбоцитов вызывают аденовирусные инфекции, некоторые антибиотики, болезни печени, ионизирующее облучение, мегалобластные анемии, опухолевые заболевания, наследственные патологии образования тромбоцитов (синдромы Фанкони, Вискота-Олдрича, Бернара-Сулье, аномалия Мея-Хеглина). Повышенная деструкция тромбоцитов происходит при аутоиммунных болезнях, при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении. Количество тромбоцитов может резко уменьшиться при их интенсивном потреблении при ДВС синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Необходимо учитывать, что у женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться до 25-50 %.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Это наиболее ценный из общих тестов, выявляющих исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции. Для всех случаев выявления удлиненного АЧТВ необходимо дополнительное обследование, с целью установления причины и выбора методов коррекции и профилактики возможного кровотечения.
Удлинение АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдается только при дефиците или ингибировании факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и кининогена.
Для дифференциального диагноза в лаборатории проводятся корригирующие тесты. При подтверждении дефицита какого-либо фактора, необходимо оценить его активность в %. Для выполнения операций минимальный гемостатический уровень VIII, IX, XI факторов – 25%, при более низкой активности одного из факторов риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик.
При отсутствии положительного результата в коррегирующих тестах – необходимо обследование на выявление волчаночного антикоагулянта.
Замедление свертывания (как АЧТВ так и протромбинового теста ) наблюдается при дефиците Х, V, II факторов, и при воздействии непрямых антикоагулянтов.
Удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубокой гипофибриногенэмии, лечении активаторами фибринолиза и при лечении гепарином. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чуствительностью к гепарину. Для решения вопроса о толерантности к гепарину порводят повторное определение АЧТВ за 1 час до очередного введения. Если АЧТВ оказывается более чем в 2 раза выше нормы – констатируют повышенную чувствительность.
Определение растворимого фибрина (РФ или РФМК)
Конечным результатом свертывания крови является, как известно, вызываемая тромбином трансформация фибриногена в фибрин. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром, тромбозы, тромбофилии) в крови циркулирует повышенное количество промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин - фибрин-мономера и его олигомеров, обозначаемых как растворимый фибрин (РФ) или растворимые фибрин-мономерные комплексы – РФМК. Определение повышенного количества растворимого фибрина в плазме имеет большое диагностическое значение, поскольку этот белок является маркером тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови.
Для выявления РФМК в клинике традиционно использовались паракоагуляционные тесты: этаноловый и протаминсульфатный. Однако, они недостаточно информативны, дают ложно положительные результаты при гиперфибриногенемии и ложно отрицательные при гипофибриногенемии, и лишь качественно отражают процесс трансформации фибриногена в фибрин, Многие исследователи считают эти тесты устаревшими, выходящими из употребления. В последние годы разработан и получил широкое распространение паракоагуляционный орто-фенантролиновый тест (ФТ), отражающий содержание растворимого фибрина в плазме и наличие тромбинемии. Апробация этого теста во многих лабораториях показала, что ФТ позволяет достаточно надежно не только качественно, но и количественно определять содержание растворимого фибрина в плазме, в том числе в условиях экспресс-диагностики. Это открыло перспективы для более точного учета выраженности внутрисосудистого свертывания и динамического контроля за эффективностью и достаточностью терапии ДВС-синдромов и тромбозов.
Протромбиновый тест
Синтез факторов протромбинового комплекса происходит в печени при участии витамина К. Непрямые антикоагулянты ингибирую конечный этап синтеза в гепатоцитах (карбоксилирование) витамин К-зависимых факторов свертывания. Эффективность и безопасность АНД контролируются по показаниям стандартизированного протромбинового теста, который должен выполняться с учетом индекса чувствительности используемого в тесте тромбопластина (ISI) к депрессии факторов протромбинового комплекса. В настоящее время в Российской Федерации производится несколько тромбопластинов, стандартизированных по ISI, что указывается на упаковках этого реагента. У разных тромбопластинов этот индекс варьирует от 1,1 до 1,5, что учитывается при расчете международного нормализованного отношения (МНО), которым руководствуются, подбирая нужные дозы АНД. МНО рассчитывают по следующей формуле:
МНО = (ПВ плазмы больного/ ПВ контрольной нормальной плазмы)ISI
В разных клинических ситуациях МНО поддерживают в пределах от 2,0 до 3,5 и лишь в некоторых случаях доводят его до 4,0. В настоящее время в ряде стран производят коагулометры, которые сразу выдают результат протромбинового теста по МНО. Это намного упрощает контроль за дозировками АНД, позволяет более часто оценивать действие указанных препаратов, избегая их передозировки.
Активность антитромбина III
Следует учитывать, что антикоагулянтный и антитромботический эффекты гепаринов реализуются их комплексным соединением с плазменным антитромбином III (АТ III). Поэтому при глубоком дефиците АТ III эффект этих препаратов резко снижается, что наблюдается при тромбофилии, обусловленной АТ III недостаточностью и при некоторых коагулопатиях потребления. Это снижение эффективности гепаринов может быть временно устранено трансфузиями свежезамороженной плазмы, которая содержит АТ III, либо внутривенными введениями концентрата АТ III.
Для проведения полноценного предоперационного коагулологического обследования в каждом ЛПУ нет необходимости в закупках сверх дорогостоящего оборудования и реагентов. Сегодня отечественные производители выпускают высококачественные современные приборы и диагностические наборы для исследования всех параметров системы гемостаза. Более чем в 300 клиниках страны работают сегодня двухканальные программируемые оптико-механические коагулометры Минилаб 701 и Минилаб 704. Хорошо известные в нашей стране и СНГ анализаторы агрегации тромбоцитов Биола LA 230 позволяют получить полную информацию о функиональной активности тромбоцитов по результатам спонтанной и индуцированной агрегации, исследования фактора Виллебранда, подсчет количества тромбоцитов, определение фактора формы кровяных пластинок. Все приборы открыты для реагентов как отечественных так и зарубежных производителей, что дает российским лабораториям широкие возможности для точной и своевременной диагностики параметров гемостаза, особенно, если предстоит операция…