Кто вы? Все нашли?

Еще раз об анемии… Точная дифференциальная диагностика – залог успешного лечения

Еще раз об анемии… Точная дифференциальная диагностика – залог успешного лечения

11.04.2009

 

Куриляк О.А., к.б.н.

Qui bene diagnoscit - bene curat

 Кто хорошо ставит диагноз, тот хорошо лечит

 

Анемией обозначается состояние, которое характеризуется снижением содержания в крови гемоглобина (< 130 г/л - для мужчин и < 120 г/л – для женщин) и в большинстве случаев уменьшением концентрации эритроцитов. В настоящее время широкое распространение анемии отмечено во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения от анемии разной степени выраженности страдает около 1,8 млрд. человек на Земле. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает очень важной проблему их дифференциальной диагностики.

 

   Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Поэтому дифференциальную диагностику анемии можно условно разделить на 2 этапа.  На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, который обусловил снижение уровня гемоглобина в данном конкретном случае. Фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов анемии представляет собой лишь отдельный синдром (железодефицитной анемии, гемолитической анемии и т.д.). Этот этап диагностики осуществляет лаборатория.


     Следующий этап диагностического поиска – прерогатива лечащего врача. После определения патогенетического варианта анемии задачей врача является диагностика патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного.


     Распознавание патогенетического варианта, как мы уже отметили, базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных.


     В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса рутинных лабораторных исследований, которые считаются обязательными для проведения дифференциального диагноза при анемии.

К таким исследованиям относятся следующие:

  • определение параметров гемограммы с использованием гематологического анализатора (Табл.1);
  • анализ мазка крови с целью подсчета количества ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы;
  • биохимическое исследование сыворотки крови на предмет содержание железа общей железосвязывающей способности сыворотки, а также уровня ферритина (Табл.2);
  • микроскопическое исследование пунктата костного мозга.

 

Таблица 1 

Гемограмма с гематологического анализатора

Нормальные значения для взрослых:
Женщины
Мужчины
Лейкоциты (WBC)
34,5-11,0*109
4,5-11,0*109
Эритроциты(RBC)
4,2-5,4*1012
4,7-6,1*1012
Гемоглобин(HGB)
12-16 г/дл
14-18 г/дл
Гематокрит(HCT)
37-47%
42-52%
Средний объем эритроцита (MCV)
81-99 фл
80-94 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)
27-31 пг
27-31 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)
33-37 г/дл
33-37 г/дл
Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW)
11,5-14,5%
11,5-14,5%
Тромбоциты (PLT)
130-400*109
130-400*109

 
Таблица 2
Биохимические показатели обмена железа в норме

Сывороточное железо
Мужчины:   0,5-1,7мг/л (11,6 - 31,3 мкмоль/л)
Женщины:  0,4-1,6 мг/л (9 - 30,4 мкмоль/л)

Дети до 2 лет:  0,4-1,0 мг/л (7 – 18,0 мкмоль/л)

        7-16 лет:  0,5-1,2 мг/л (9 – 21,5 мкмоль/л)
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
2,6 – 5,0 г/л (46 – 90 мкмоль/л)
Трансферрин
Дети (3 мес.-10 лет):   2,0 – 3,6 мг/л
Взрослые:         2 - 4 мг/л (23 - 45 мкмоль/л)
Пожилые (>60 лет):     1,8 – 3,8 мг/л
Ферритин сыворотки
Мужчины:                   15 – 200 мкг/л
Женщины:                  12 – 150 мкг/л
Дети 2 – 5 месяцев:     50 – 200 мкг/л
          0,5 – 16 лет:      7 – 140 мкг/л

 

Итак, на первом этапе в лаборатории следует повести анализ образца на гематологическом анализаторе. При выявлении снижения гемоглобина необходимо прежде всего определить характер анемии: гипо-, нормо- или гиперхромный. Критерием является величина МСН, отражающая, как известно, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

 

Гипохромные анемии характеризуются низким значением МСН (< 27 пг), они обычно являются и микроцитарными – средний объем эритроцита (MCV) не превышает 80 фл. При этом средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) остается в пределах нормы, т.е. снижение гемоглобина обусловлено в первую очередь преобладанием в крови эритроцитов с уменьшеным объемом. Еще одним характерным признаком этого типа анемий является сдвиг эритроцитарной гистограммы влево (в область маленьких объемов) и в ряде случаев (например, на начальной стадии ЖДА и в процессе лечения ЖДА препаратами железа) - повышение RDW – показателя ширины распределения эритроцитов по объему за счет анизоцитоза эритроцитов. Микроцитарно-гипохромными являются железодефицитная анемия (ЖДА), анемия при хронических заболеваниях (АХЗ), анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, талассемии.

 

Если среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН) превышает 31 пг - анемию относят к гиперхромному типу. Гиперхромные анемии, как правило, являются макроцитарными (MCV > 95 фл). Значение MCHC тоже не выходит за пределы нормы, а снижение гемоглобина обычно обусловлено резким снижением количества эритроцитов с преобладанием фракции клеток с большим объемом (макроцитов). К данному типу анемий относят В12-дефицитную, фолиеводефицитную и аутоиммунную гемолитическую анемии.

 

Нормохромные анемии в большинстве случаев являются и нормоцитарными, т.е. все эритроцитарные индексы находятся в пределах нормы (см. Табл. 1). Причиной снижения гемоглобина в этих случаях является снижение общего количества эритроцитов. В группу нормохромно-нормоцитарных анемий входят анемии при острой кровопотере, а также разнообразные гемолитические анемии и анемии при костномозговой недостаточности.

 

МСН является аналогом цветового показателя (ЦП),который вычисляют в тех случаях, когда в лаборатории нет гематологического анализатора и подсчет эритроцитов осуществляется в камере Горяева. Нормальные значения ЦП находятся в пределах 0,85 – 1,0. Однако, в случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества (что при ручном подсчете случается достаточно часто!), цветовой показатель может оказаться близким к единице. Это может служить источником серьезной ошибки на начальном этапе диагностического поиска, которая повлечет за собой назначение необоснованных исследований, и, как следствие, существенно усложнит дифференциальную диагностику.

 

Высокая точность и воспроизводимость результатов, возможность подсчета большого количества клеток и расчетных параметров на гематологических анализаторах позволяют уже на первом этапе анализа с высокой вероятностью предположить у пациента определенный патогенетический вариант анемии и четко определить необходимые дополнительные исследования, которые окажутся достаточными для постановки точного диагноза. Так, при выявлении у пациента гипохромно-микроцитарной анемии, наиболее вероятный диагноз - железодефицитная анемия. Для окончательного подтверждения диагноза в данном случае следует провести исследование биохимических показателей обмена железа. При гиперхромно-макроцитарной анемии с вероятностью близкой к 95% можно заподозрить В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию. Поэтому дальнейшая тактика лаборатории на пути дифференциальной диагностики – определение количества ретикулоцитов и исследование костного мозга.
 
 

                                 Алгоритм диагностического поиска при анемии  

 
Анемии: ЖДА – железодефицитные; В12-ДА – В12-дефицитные; ФДА – фолиево-дефицитные; ГА – гемолитические; АКН – при костномозговой недостаточности.
 
Рассмотрим более подробно описанный диагностический алгоритм на примере наиболее распространенных патогенетических вариантов анемий.
 

Гипохромно-микроцитарные анемии

 
1. Верификация железодефицитной анемии

Как было упомянуто выше, при выявлении у пациента гипохромного характера анемии в первую очередь следует заподозрить ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемии, поскольку не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови (см. нарушение синтеза порфиринов). Поэтому для дифференциальной диагностики этих состояний следует в первую очередь провести исследование содержания железа в сыворотке. Причем, этот анализ надо выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов.

 

Если уровень железа в сыворотке крови находится в пределах нормы или повышен, следует заподозрить у пациента анемию, связанную с нарушением синтеза порфиринов или талассемию и на следующем этапе диагностики целесообразно определить концентрацию ретикулоцитов. Выявление пониженного уровня железа в сыворотке крови однозначно указывает на необходимость определения других показателей обмена железа (ОЖСС и уровень ферритина).

 

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает резервную «незаполненную» железом емкость транспортного белка – трансферрина. При ЖДА всегда наблюдается повышение ОЖСС в отличие других типов гипохромных анемий. Увеличение уровня трасферрина при ЖДА связано с повышенным его синтезом в качестве компенсаторной реакции организма человека в ответ на тканевой дефицит железа. Информативным показателем оценки метаболизма железа является коэффициент насыщения трансферрина железом, который рассчитывается по формуле:
 
                                                                                  Железо (мкг/дл) 
Насыщение трансферрина железом (%) = ---------------------------------------- х 100 %
                                                                              Трансферрин (мг/дл) х 1,41
 

При ЖДА этот показатель снижается (менее 15%), а при перегрузке железом значительно повышается (более 50%).

 

Еще одним высоко специфичным диагностическим признаком ЖДА является концентрация ферритина в сыворотке крови. Уровень ферритина отражает величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то снижение содержания ферритина (менее 15 мкг/л) – характерный признак не только ЖДА, но и латентного дефицита железа. Однако этот показатель следует оценивать с осторожностью при сопутствующих острых воспалительных процессах, болезнях печени и некоторых опухолях. Дело в том, что ферритин принадлежит к классу острофазных белков и при перечисленных выше состояниях его синтез увеличивается, что при ЖДА может маскировать гипоферритинемию. 

 

Таким образом, суммируя вышесказанное, отметим, что  
основными критериями ЖДА являются:
  • гипохромия эритроцитов (низкое значение МСН);
  • микроцитоз (низкое значение МСV);
  • снижение уровня сывороточного железа;
  • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
  • снижение содержания ферритина в сыворотке.

     

Проиллюстрируем вышесказанное на некоторых клинических примерах.

Клинический пример №1: У 34-летней женщины выявлена гипохромная микроцитарная анемия с очень низкими MCV (49,0 фл) и МCH (15.0 пг), а также существенно увеличенным значением  RDW ( 21.3%).

  

 
  • RBC:      6.96
  • HGB:      106
  • HTC:      34.1
  • MCV:     49.0
  • MCH:     15.0
  • MCHC:   31,1
  • RDW:    21.3

 

 

Предварительный диагноз: ЖДА.
 

При дополнительных биохимических исследованиях получены следующие результаты: железо - 3 мкмоль/л (9-30,4), ОЖСС – 100 мкмоль/л (46-90), ферритин - 3 мкг/л (12-150).

 

Т. о., биохимические исследования подтвердили диагноз ЖДА.

 

После 10-дневного курса терапии пероральными препаратами железа отмечено увеличение RDW, а также появление на гистограмме распределения эритроцитов по объему второго пика в области нормоцитов (отмечен стрелкой).

Полученная кривая свидетельствует об адекватности назначенного лечения.

 
Клинический пример №2. Пациент - мужчина 77 лет. В анамнезе – месяц тому назад небольшое гастродуоденальное кровотечение. В анализе крови – нормальный гемоглобин. Однако отмечено сокращение MCV (68фл), МСН (19 пг) и увеличение RDW (24.0).
 

 

  • RBC:     6.94
  • HGB:     133
  • HTC:     43.0
  • MCV:     68.0
  • MCH:     19.0
  • RDW:     24.0

 

 Таким образом, по данным гемограммы анемия отсутствует. Однако, в картине крови преобладают микроциты с низким содержанием гемоглобина. Наиболее вероятен диагноз – латентный дефицит железа. 

 

Результаты биохимических исследований: железо 6 мкмоль/л (11,6-31,3), ферритин 10 мг/л (15-200), - подтвердили наличие начальной стадии ЖДА.

 

Пациенту назначены препараты железа, эффективность которых по данным гемограммы (увеличение RDW и появление на эритроцитарной гистограмме второго пика в нормоцитарной области), отмечена уже через 10 дней.
 

  2. Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) = железораспределитель-ные анемии 


   Среди микроцитарно-гипохромных анемий второе место по частоте после ЖДА занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.


    При всем многообразии патогенетических механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных при АХЗ считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит, главным образом, в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. В то же время, перенос железа из клеточного ферритина к трансферрину нарушен, что влечет за собой снижение уровня сывороточного железа. Развивается перераспределительный, или функциональный, дефицит железа вследствие накопления и блокады освобождения железа в тканевых макрофагах, что приводит к снижению доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга, нарушению эритропоэза и развитию анемии. Поскольку истинного дефицита железа при этих АХЗ не наблюдается, более оправданно говорить не о железодефицитных, а о железоперераспределительных анемиях. Выделение железоперераспределительных анемий в отдельный патогенетический вариант имеет важное значение, так как при сходстве данного варианта с ЖДА терапевтические подходы при этих анемиях абсолютно различны.


   Критерии железоперераспределительных анемий:

  • умеренно гипохромный или нормохромный характер анемии (МСН в пределах нормы или несколько выше) ;
  • нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа;
  • нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
  • повышение содержания ферритина в сыворотке;
  • повышение количества сидеробластов в костном мозге;
  • клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).
 

3. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов = сидероахрести-ческие анемии 


            В группе гипохромно-микроцитарных анемий существует подгруппа анемий, развитие которых обусловлено нарушением включения железа в молекулу гемоглобина при нормальном или даже повышенном содержании железа в митохондриях эритроидных предшественников. Причиной данного типа анемий является дефицит какого-либо из ферментов, катализирующих процессы синтеза гема. В результате этого процесса образуется недостаточное количество гемоглобина, а предшественники синтеза гема (порфирины) накапливаются в больших количествах, т.е. развивается порфирия. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические (ахрезия – неиспользование) или железонасыщенные. В группе сидероахрестических анемий можно выделить наследственные формы - связанные с генетическими дефектами ферментов синтеза порфиринов - и приобретенные формы, в основе которых лежит алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, недостаточность витамина В6, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания.   Удельный вес сидероахрестических анемий в структуре гипохромных анемий невелик. Однако их верификация и дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше “перегружают” запасы железа в депо.

 

Картина гемограммы при данном типе анемий аналогична таковой при ЖДА, поэтому для уточнения диагноза следует обращать пристальное внимание на биохимические показатели обмена железа (Табл.3).


   Критериями сидероахрестических анемий являются:

  • гипохромия эритроцитов и микроцитоз (низкие значения МСН и MCV);
  • повышенное содержание железа в сыворотке;
  • сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
  • повышенное содержание ферритина в сыворотке;
  • повышенное количество сидеробластов в костном мозге.
   

4. Талассемии – это гетерогенная группа генетически обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Различают a-талассемию, когда нарушается синтез a-цепей, и b-талассемию - при блокаде синтеза b-цепей глобина. Чаще встречается b-талассемия. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая повреждение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, и это нарушает соотношение между раздраженным красным ростком и небольшим повышением ретикулоцитов. Таким образом, дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает развитие неэффективного эритропоэза, гемолиз эритроцитов периферической крови и развитие гипохромно-микроцитарной анемии различной степени тяжести. Что касается биохимических показателей крови, то они аналогичны таковым, описанным в разделе «гемолитические анемии», поскольку их развитие обусловлено единым патогенетическим механизмом – повышением гемолиза эритроцитов, поэтому здесь мы на них останавливаться не будем. Отличительной особенностью талассемий является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина, поэтому диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина.

 

Клинический пример: У 11-летней девочки долгое время определялась гипохромная микроцитарная анемия.

 

 

  • RBC:     2.49
  • HGB:     88
  • HTC:     26.4
  • MCV:    106.0
  • MCH:    35.0
  • MCHC:  33,2

 

 

Пациентку лечили препаратами железа. Эффекта не было. После проведения дополнительных исследований получены следующие результаты:

Количество ретикулоцитов - 261 x 109 (75 - 170 x 109).

 

Результаты биохимических исследований:
нормальный уровень сывороточного железа, трансферрина и ферритина, существенное повышение HbA - 2 6.3 % (2.0-2.8 %),
HbF 1.5 % (< 1 %).
Диагноз: b-талассемия.
 
Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромно-микроцитарных анемий суммированы в Таблице 3.
 
Таблица 3
Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки
Железодефицитные
Нарушение синтеза порфиринов
Анемии при хронических заболеваниях
Талассемии
Содержание сывороточного железа
Снижено
Повышено
Норма или несколько снижено
Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки
Повышена
Снижена
Норма или снижена
Снижена
Содержание ферритина в крови
Снижено
Повышено
Повышено
Повышено
Количество ретикулоцитов
Норма
Норма или повышено
Норма или повышено
Повышено
Базофильная пунктация эритроцитов
Отсутствует
Имеется
Отсутствует
Имеется
Количество сидеробластов и сидероцитов
Снижено
Повышено
Повышено
Повышено
Эффект от препаратов железа
Имеется
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует

 
 

Гиперхромно-макроцитарные анемии

 

В группе гиперхромно-макроцитарных анемий 95% составляют В12- и фолиеводефицитные анемии. В результате дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты уменьшается образование фолатов, необходимых для синтеза пурина и пиримидина. Нарушение образования тимидина приводит к замедлению синтеза ДНК и деления клетки. В результате нарушения процессов деления клеток костного мозга (мегалобластный тип кроветворения) в крови появляются эритроциты существенно увеличенных размеров (макроциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, могут встречаться эритроциты с остатками ядер (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК). Нарушение синтеза ДНК при дефиците витамина В12 можно ожидать во всех ядросодержащих клетках, тем не менее, этот дефицит в первую очередь сказывается на гемопоэзе, т.к. гемопоэтические клетки обладают наиболее высокой пролиферативной активностью.  

 

Таким образом, обнаруженные у пациента при автоматическом анализе крови высокие значения МСН (гиперхромия эритроцитов) и значения МСV (преобладание в мазке крови макроцитов) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС) заставляют в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Еще одним характерным признаком анемий этого типа, который выявляется при анализе крови на автоматическом гематологическом анализаторе, является значительное смещение эритроцитарной гистограммы вправо - в область больших размеров - и увеличение значения RDW.

 

Поскольку при мегалобластном типе кроветворения соотношение лейкопоэз/эритропэз сдвигается в сторону эритропоэза, при анализе гемограммы обычно отмечается лейкопения и тромбоцитопения, которые носят умеренно выраженный характер. Нарушение процессов созревания гранулоцитарного ростка приводит к появлению в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов.

 

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, т.к. иньекция В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гиганских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3–5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что приводит к значительному увеличению в периферической крови количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).

 

Окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12 (норма для взрослых: 148-616 пмоль/л, старше 60-ти лет: 81-568 пмоль/л).      

   
Критерии В12-дефицитной анемии:
  • высокое значение МСН (>31 пг);
  • макроцитоз (значение МСV> 95 фл), мегалоцитоз;
  • эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);
  • ретикулоцитопения;
  • гиперсегментация нейтрофилов;
  • лейкопения (нейтропения);
  • тромбоцитопения;
  • мегалобластическое кроветворение в костном мозге.
      
Клинический пример: Мужчина 74 лет с жалобами на повышенную усталость. В обшем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 91 г/л, увеличение MCH до 42.0 и MCV - до   121.0.

 

 

 

  • RBC:     2.13
  • HGB:     91
  • HTC:     25.8
  • MCV:    121.0
  • MCH:    42.0
  • MCHC:  35,0

 

По данным гемограммы - макроцитарная гиперхромная анемия.

 

В мазке крови - нейтрофилы с гиперсегментированным ядром, эритроциты: анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Данные биохимических исследований: ферритин - 317 мкг/л (20-400), витамин B12 10 пмоль/л (81 - 568), фолат 16.7 нг/мл (6 – 20).

 

Макроцитоз в комбинации с гиперсегментацией нейтрофилов и дефицитом витамина В12 подтверждают диагноз В12-дефицитной анемии.

 

Фолиево-дефицитные анемии

Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) аналогичны В12-дефицитным анемиям. Отличительной особенностью является снижение в сыворотке крови уровня фолата (норма 6-20 нг/мл), а также снижение его концентрации в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл).

 

 Нормохромно-нормоцитарные анемии

 

1. Гемолитические анемии ГА

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической анемии (ГА) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме в среднем 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.
   

Критерии ГА:

  • МСН в пределах нормы (27-31 пг) – нормохромный характер анемии;
  • ретикулоцитоз;
  • наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов);
  • увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%);
  • повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой;
  • повышение содержания железа в сыворотке;
  • наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом);
  • повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе).

 

Большинство ГА являются нормохромными, за исключением ГА, связанной с нарушением синтеза глобина (талассемия), которая, как было отмечено выше, является гипохромной. Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ГА, является повышение в крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализ следует считать обязательным при всех неясных анемиях. Фактически ретикулоцитоз встречается в двух ситуациях, при которых активируется нормальный эритропоэз – при гемолизе и острых кровопотерях. Наряду с ретикулоцитозом при интенсивном гемолизе в крови обнаруживаются ядросодержащие эритроидные клетки (эритрокариоциты), обнаруживаемые в норме только в костном мозге. Наличие или отсутствие гипербилирубинемии определяется, с одной стороны, интенсивностью гемолиза, а с другой – функциональной способностью печени связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и экскретировать его в желчь. Поэтому нормальные показатели содержания билирубина в крови не исключают гемолиза. При некоторых ГА, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафавы, аутоиммунные ГА), в крови увеличивается содержание свободного гемоглобина, выделяющегося с мочой в виде гемосидерина. Последний может быть обнаружен в моче с помощью бензидиновой пробы (аналогичной исследованию скрытой крови в кале) или при окраске осадка мочи на выявление гемосидерина. Эти информативные тесты должны чаще использоваться в лабораторной практике при подозрении на внутрисосудистый гемолиз.

 

Наследственные ГА связаны с различными генетическими дефектами, в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов.

 

Среди приобретенных ГА наиболее распространенными являются аутоиммунные ГА (симптоматические и идиопатические). Симптоматические аутоиммунные ГА возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности, вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфа-метилдопа). Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатических ГА. К приобретенным ГА относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические ГА (гемолиз вследствие ДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, ГА при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).

 

При наличии соответствующих подозрений уточнению причины ГА, т.е. нозологической диагностике, могут способствовать следующие исследования:

  • морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов (диагностика соответствующих форм ГА);
  • определение активности некоторых ферментов в эритроцитах (диагностика ферментодефицитных наследственных ГА);
  • определение гемосидерина в моче (внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафавы и некоторых формах аутоиммунных ГА);
  • определение содержания гаптоглобина в сыворотке (внутрисосудистый гемолиз);
  • выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса (аутоиммунные ГА);
  • ·электрофорез гемоглобина (ГА, связанные с наличием нестабильного гемоглобина).  
 

2. Анемии при костномозговой недостаточности


      В основе данного патогенетического варианта анемий лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеется нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития анемии.


   Критерии анемии при костномозговой недостаточности:

  • нормохромная (реже гиперхромная) анемия;
  • ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах);
  • лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения);
  • тромбоцитопения различной степени выраженности;
  • изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).

Ключевой особенностью, позволяющей предположить данный патогенетический вариант анемий, является нарушение со стороны других ростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой в виде инфекционных осложнений (часто отмечается только лихорадка) или геморрагического синдрома (зависит от выраженности тромбоцитопении). Уместно напомнить, что при В12-дефицитной анемии также может наблюдаться лейко- и тромбоцитопения, однако цитопении при этом выражены умеренно и обычно не сопровождаются описанными симптомами.


     Анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг; замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин; замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин; изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии).


    Фактически с помощью исследования костного мозга (цитологического, гистологического) при данном патогенетическом варианте осуществляется нозологическая диагностика, хотя часто требуется уточнение формы и причины выявленных изменений.


    В основе развития анемии может лежать так называемый миелодиспластический синдром (МДС), который является результатом приобретенного дефекта стволовой клетки-предшественницы миелопоэза, что приводит к нарушению нормальной дифференцировки клеток различных ростков костного мозга (эритроидного, гранулоцитарного, тромбоцитарного). В результате этого гемопоэз оказывается неэффективным, что в конечном счете проявляется цитопениями в различных сочетаниях. Неэффективность эритропоэза позволяет трактовать анемию при МДС как следствие костномозговой недостаточности. Основным признаком, позволяющим заподозрить МДС, является бедность клетками периферической крови в сочетании с высокой клеточностью костного мозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения. МДС встречается почти исключительно у больных пожилого и старческого возраста, характеризуется анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой, повышением в костном мозге эритроидных клеток, содержащих железо (рефрактерная анемия с сидеробластами).  

  

3. Анемия при уменьшении массы циркулирующих эритроцитов


     Данный патогенетический вариант анемии отличается от остальных и характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина за счет уменьшения массы циркулирующей крови. Основной причиной развития данного варианта анемий являются острые кровопотери различной локализации.


   Основные признаки анемии при уменьшении массы эритроцитов:

  • нормохромная анемия;
  • ретикулоцитоз;
  • тромбоцитоз (нередко);
  • нейтрофильный лейкоцитоз.
 
Клинические признаки этого типа анемии:
  • клинические проявления острой кровопотери (мелена, маточное кровотечение и др.);
  • нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение АД, одышка);
  • возможные клинические проявления основного заболевания (язвенная болезнь, цирроз печени и др.).
 

В заключение еще раз хотелось бы отметить, что дифференциальная диагностика анемий – достаточно сложная задача. И для ее успешного решения у конкретного пациента требуется тесное сотрудничество специалиста клинико-лабораторной диагностики и врача-лечебника. Этот тандем выглядит следующим образом: врач КДЛ выполняет комплекс исследований, направленный на установление патогенетического варианта анемии (ЖДА, гемолитическая, В12-дефицитная анемия и т.д.), врач-клиницист, основываясь на этих данных, а также на результатах сбора анамнеза, физикальных и инструментальных методов обследования, устанавливает причину анемии и назначает лечение. В процессе лечения лаборатория проводит мониторинг его эффективности по соответствующим схемам, принятым для разных типов анемий. Очевидно, что грубая ошибка на этапе определения патогенетического варианта анемии неизбежно приведет к неправильной терапевтической тактике. Поэтому лаборатория должна гарантировать качество своих исследований. Для этого все анализы должны быть проведены только на современном оборудовании, с использованием современных методов лабораторной диагностики, позволяющих обеспечить высокую точность и аналитическую надежность результатов. Только при таком подходе врач КДЛ и врач-лечебник смогут успешно пройти по сложнейшим лабиринтам диагностического поиска, конечная цель которого –радость в глазах излеченного пациента.

 

Литература
  1. Антонов В.С., Богомолова Н.В., Волков А.С.  Автоматизация гематологического анализа. Интерпретация показателей гемограммы.  Издательство Саратовского Медицинского Института, 2008.                
  2. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Справочник поликлинического врача, т.2, №6, 2002.
  3. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий (пособие для врачей). Изд-во «Губернская медицина», 2001.
  4. Клиническое руководство по лабораторным тестам под ред. проф. Н Тица. М.: Юнимед-пресс, 2003.
  5. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Юнимед-пресс, 2002.
  6. Методики клинических лабораторных исследований под ред. В.В. Меньшикова, том 1, Лабора, 2008.
  7. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002.
  8. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. М.-С-пб.: «Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000. 
назад
Товары по теме

Артикул Смотреть в каталоге Наименование товара Цена, руб Заказать
1400061/К Смотреть в каталоге
Ветеринарный гематологический анализатор Exigo 17
17 параметров, автомат
По запросу
1400062 Смотреть в каталоге
Автоматический гематологический анализатор Medonic М 20
Определяет 20 параметров: RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW %, RDWabs, WBC, LYMabs, LYM%, GRAabs, GRA%, MIDabs, MID%, PLT, MPV, PCT, LPCT, PDW%, гистограммы распределения эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов по объему.
Объем опытной пробы - 20 мкл.
в режиме предилюции; 20 мкл- при работе с капиллярами; менее 90 мкл- при работе с цельной кровью.
Память 1000 проб.
Возможность работы в педиатрическом режиме.
По запросу
Новости и статьи по теме